מאת ד"ר יעקב פוגלמן – מרפאת כאב, לאומית שירותי בריאות

כאבים באזור כף הרגל, העקב והקרסול הינם תלונה שכיחה בקרב הפונים לרופא המשפחה ולאורטופד. קביעת האבחנה המדויקת יכולה לעיתים להיות מאתגרת עקב האנטומיה הסבוכה המקומית וסמיכותם וקרבתם של גורמי כאב פוטנציאליים. האבחנה המבדלת צריכה לכלול גורמים ואסקולריים, זיהומיים, אונקולוגיים וסיסטמיים. כאבים כרוניים בכף הרגל והקרסול נובעים בעיקר ממיקרו טראומות חוזרות או לכידה של עצבים מקומיים.

באופן טיפוסי האבחנה נעשית ע"י תולדות מפורטים של סיפור המחלה ובדיקה גופנית מפורטת. בדיקות רנטגן נחוצות לשלילת שברים או שינויים ניווניים. בדיקת הדמיה מתקדמת יותר ואלקטרומיוגרפיה יתכן ויתרמו כאשר האבחנה איננה ברורה מספיק.

מפרשת המקרה: משה (שם בדוי), בן 52 גרוש + 3. עוסק בחברה לחילוץ מכוניות תקועות. בדרך כלל  בריא. אינו עוסק בפעילות גופנית.

סובל מכאב בגב כף הרגל הימינית ובכפות הרגליים הימנית והשמאלית כבר 11 שנה. הכאבים שורפים ובעלי אופי מוזר. מצד אחד יש רדימות בשתי כפות הרגליים וחוסר תחושה: כאשר הולך יחף כמעט לא חש את הרצפה. מצד שני הכאב כואב ושורף מאד סביב כף הרגל, מלווה בתחושת נימול בכף הרגל. עוצמת כאב 7-8. שולל טראומה, מחלות חריפות קודמות, חולשת גפיים או אובדן שליטה על סוגרים. אין הזעות לילה או שינויים בהרגלי יציאות. בדיקות דם שגרתיות כולל ויטמינים - תקינות.

מתקשה למצוא תנוחה טובה לשינה, הכאבים מתמשכים לאורך כל היום ומחמירים בלילה  ויש לילות שמתעורר מהכאב ולא ישן כלל. מספר שהכאבים החלו לפני 11 שנה עקב טראומה קשה שחווה בעקבות מות חברו הקרוב. עקב המתח הנפשי החל לעלות במשקל ללא שליטה מ-90 ק"ג ל-160 ק"ג. במשקל הגבוה החלו התסמינים בכפות הרגליים אך בדרגת חומרה קלה מאד. ההחמרה המשמעותית חלה לאחר שפגש לאחר שנה בת זוג חדשה אותה הכיר עוד מהתיכון. הצליח בעקבות הקשר החדש לרדת ל-100 ק"ג. הקפי קרסוליו בעקבות הירידה הדרסטית במשקל ירדו בכמחצית. אז החמירו הכאבים ותחושת השריפה וההרדמויות בכפות הרגליים.

בבדיקה הגופנית: ללא סימני דלקת מפרקים כולל כף הרגל, ללא עיווג. ללא רגישות מיופאציאלית, ולא נמצאו נקודות טריגר על פני הטיביאליס אנטריור או הגסטרוקנמיוס והסוליאוס. יש החמרת כאב משמעותית לאחר לחץ של המטפל על האספקט הפוסטריורי של הפטישון המדיאלי (סימן ע"ש טינל).

פנה בעבר למספר רופאים נוירולוגים. אובחן כסובל מנוירופתיה פריפרית מסיבה לא ברורה. טופל באלטרול, סימבאלטה וליריקה. ליריקה גרמה לו להעלות משמעותית במשקל ותופעות של סחרחורות וחוסר ריכוז.

דיון:

נוירופתיה פריפרית יכולה להיגרם כתוצאה ממגוון סיבות. אפשר לחלק אותה באופן גס למונו-נוירופתיות ופולי-נוירופתיות.

מונו-נוירופתיה הוא תהליך של נוירופתיה המשפיע רק על עצב בודד. תסמונת התעלה הקארפאלית היא דוגמא לכך.

פולינוירופתיה היא תהליך של נזק עצבי השונה ממונו-נוירופתיה.  בפולי-נוירופתיה, תאי עצבים רבים באזורים שונים בגוף מושפעים, ללא קשר לעצב דרכו הם עוברים. לא כל תאי העצב מושפעים באותו אופן - במצבים של פגיעה באקסונים דיסטליים, למשל, גרעיני תא העצב לא מושפעים.

הגורמים השכיחים  לפולינוירופתיה

הגורמים העיקריים לנוירופתיה הם:

סוכרת – אחד הגורמים החשובים והמשמעותיים ביותר לנוירופתיה היקפית הוא מחלת הסוכרת. סוכרת גורמת למגוון סיבוכים, וביניהם נוירופתיה היקפית, המתבטאת בעיקר בכאב בכפות הרגליים ובהפרעה תחושתית. יש  פגיעה בואזה נרבורום הגורמת להפרעה בהזנת העצבים הקטנים, וכתוצאה לנוירופתיה האופיינית.

מחלות אוטואימוניות – מחלות אוטואימוניות רבות יכולות לגרום לפגיעה בעצבים, המופיעה לאחר שנוגדנים או תאים אחרים של מערכת החיסון פוגעים בעצבים הפריפריים. מצב זה מופיע במחלות כמו לופוס, גיליאן ברה, ומחלות נוספות.

טראומה – מצבים של פגיעה בעצבים אופייניים במקרי טראומה רבים, כמו בתאונות דרכים, פגיעות ספורט וכל פגיעה אחרת. פגיעות אלה יכולות לפגוע במערכת העצבים ההיקפית, וכתוצאה לגרום לנוירופתיה. בנוסף, לחץ מתמיד על העצב (כפי שקורה כאשר מבצעים פעולה באופן מחזורי כמו לדוגמא הקלדה), יכולה גם כן לגרום בסופו של דבר לפגיעה בעצב הפריפרי ולנוירופתיה.

גידולים – גידולים סרטניים בחוט השדרה או בעצבים עצמם יכולים לגרום לנוירופתיה. הנוירופתיה מופיעה לאחר הלחץ על העצבים, ולכן גם גידולים ממאירים וגם שפירים יכולים לגרום לאותה הבעיה.

גורמים נוספים – קיימים גורמים נוספים היכולים לגרום לנוירופתיה, כמו פריצת דיסק, חסר בויטמינים (בעיקר B12), זיהומים, מחלת כליות וכבד, חשיפה לרעלים וכימותרפיה.

פולינוירופתיות לרוב מציגות תמונה קלינית הכוללת פגיעה ביותר מאזור אחד בגוף, לרוב בצורה סימטרית. בדומה לנוירופתיות אחרות, התסמינים העיקריים כוללים חולשה מוטורית, תחושות כגון שריפה ועקצוץ, ירידה בתחושות מגע ותחושת טמפרטורה, וכן חוסר יציבות במהלך הליכה או עמידה. בפולינוירופתיות רבות, סימפטומים אלו מתרחשים ראשונים ובאופן חמור בעיקר בכפות הרגליים.

פולינוירופתיות לרוב נגרמות כתוצאה מתהליך המשפיע על הגוף כולו - סוכרת ואי סבילות לגלוקוז הן הסיבות הנפוצות ביותר. סיבות אחרות מתייחסות בהתאם לסוג הפולינוירופתיה וקיימות קבוצות רבות הכוללות מחסור בוויטמינים, מחלות דלקתיות, רעלנים כגון שימוש באלכוהול ותופעות לוואי של תרופות שונות וכן בעיות במערכת ההמטולוגית.

ברוב המקרים, פולינוירופתיה מתפתחת באופן איטי, לרוב על פני חודשים או שנים, אולם קיימות גם צורות בהן ההתפתחות היא מהירה.

משה ניסה רכישת מדרסים אשר לא פתרה את הבעיה. רופאה נוירולוגית אליה פנה שלחה אותו לבצע מספר בדיקות (CT של עמוד השדרה, EMG, שפורשו כתקינים). הטיפול התרופתי שנטל הופסק לאחר שגרם לו לתופעות לוואי.

תסמונת התעלה התרסאלית

תסמונת התעלה התרסאלית נובעת מלכידה עצבית של העצב הטיביאלי במעברו דרך התעלה התרסאלית. תעלה זו ממוקמת פוסטריורית ודיסטאלית לפטישון האמצעי. גג התעלה נוצר ע"י הפלקסור רטינאקולום ורצפתו הוא הקלקניאוס. בתעלה זו עוברים בנוסף לעצב הטיביאלי גם גידי הטיביאליס אנטריור, פלקסור דיגיטוריום לונגוס ופלקסור הלוציס לונגוס. העצב הטיביאלי נחלק לחלק המדיאלי והלטראלי של העצב הפלנטארי ותורם את הסעיף הקלקנאלי. יחסית לתסמונת התעלה הקרפלית תסמונת זו נדירה יותר ולעיתים לא מאובחנת.(1)

הסיבות לתסמונת זו כוללות שברים באזור התעלה, גידולים, סינוביטיס של הגידים העוברים בתעלה, רגל שטוחה וגורם חיצוני לוחץ כמו נעליים. מצבים שכיחים נוספים הגורמים לבעיה בתעלה הקרפאלית הם סוכרת ודלקת פרקים שגרונית.(1)

האבחנה יכולה להיות מאתגרת. תלונות החולה לעיתים מעורפלות ובלתי ספציפיות. באופן קלאסי תלונות החולה ממוקמות בחלק האחורי אמצעי של הקרסול והעקב עם הקרנה לכף הרגל. הכאב יכול להחמיר בעמידה ובזמן ביצוע פעילות ויכול לגרום להפרעות שינה.

מבחינת הבדיקה הגופנית הסימן ע"ש טינל המופק ע"י לחץ והקשה על התעלה התרסאלית הינו אחד הסימנים הפאתוגנומוניים לאבחנה.(3) מבחן פרובוקטיבי נוסף כמו dorsiflexion-eversion אשר מותח את העצב הטיביאלי, גם הוא יכול לגרום ולהשרות אי נוחות וכאב בדיסטריבוציה של העצב. במידה ומתעורר חשד קליני, מבחני הדמיה כמו תהודה מגנטית גרעינית של התעלה נועדו לשלול גידולים מקומיים.

בדיקת מהירות הולכה NCV ובדיקת EMG יכולים לתרום לאבחנה. עם זאת סקירת ארבעה מחקרים פרוספקטיביים גדולים גילתה כי הסיכוי לתוצאות כוזבות שליליות הינו גבוה. אי לכך בדיקת NCV + EMG איננה שוללת את האבחנה.(2)

טיפול:

טיפולים שאינם ניתוחיים כוללים טיפול תרופתי ב-NSAIDS ואימוביליזציה. מטופלים הסובלים מכפות רגליים שטוחות (PES PLANUS) יכולים להנות ממדרסים.(3,4) הזרקות סטרואידים לתוך התעלה התרסלית הם אמצעי טיפול מקובל בספרות אם כי מספר חוקרים הזהירו מפני קרע של גידים העוברים בתעלה.(4)

ניתוח לשחרור התעלה התרסלית מיועד לאלו הסובלים מגידולים מקומיים או לאלו שטיפול שמרני לא עזר להם. שחרור כירורגי של התעלה מפחית את הלחץ על העצב הטיביאלי. במחקר שבוצע לאחרונה שבו נבחנו במונופילמנט תוצאות הניתוח לאחר 12 חודשים נמצא שלא ניתן לחזות מראש את תוצאות הניתוח וכי לאחר שנה רק ב-50% מהחולים עם TTS שבהם לא נמצאה סיבה נראית לעין לתסמונת נצפתה הקלה.(5) במאמר אחר 56% מהחולים לאחר הניתוח סבלו מתוצאות בינוניות ומטה במעקב לטווח ארוך.(6) בלוקים ב-TTS שם נמצא GANGLION כסיבה לתסמונת, נצפו תוצאות קליניות טובות לאחר כריתתו. (7)

לסיכום

תסמונת כאב בחלק הפלנטארי והמדיאלי של כף הרגל והעקב איננה נדירה. אנמנזת כאב מעמיקה ובדיקה גופנית מדוקדקת הינה המפתח לאבחנה נכונה ומדויקת. האבחנה נעשית בעיקר ע"י תשאול המטופל אודות תחילת הבעיה, מיקומה, מה מחמיר ומה מקל, הקרנת הכאב ואיכותו, והזמן בו הוא מופיע. לעיתים לא שכיחות נעזר בבדיקות הדמיה המפורטות לעיל כאשר האבחנה איננה ברורה. התחלת הטיפול איננה ניתוחית, ושקילת ניתוח שמור למקרים  שאינם מגיבים לטיפולים השמרניים.

במקרה של משה סיבת הופעת התסמונת היתה הופעה ונסיגה של בצקות בקרסוליים. הזרקת סטרואידים מקומית פתרה את הבעיה דו צדדית ב-70 אחוז.

Tarsal tunnel syndrome - Causes

intrinsic
ganglion cyst
tendonopathy
tenosynovitis
lipoma/tumor
peri-neural fibrosis
osteophytes

extrinsic
shoes
trauma
anatomic deformityי(tarsal coalition, valgus hindfoot)
post-surgical scaring
systemic inflammatory disease
edema of the lower extremity

BIBLIOGRAPHY

1. Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ,Adedapo AO: Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg 2012;18(3):149-152.
2. Bhat AK, Madi S, Mane PP, Acharya A.Bilateral tarsal tunnel syndromeattributed to bilateral fibrous tarsalcoalition and symmetrical hypertrophy of the sustentaculum tali. BMJ Case Rep. 2017 Sep 7;2017.
3. Doneddu PE, Coraci D, Loreti C, Piccinini G, Padua L.Tarsal tunnel syndrome: still more opinions than evidence. Status of the art. Neurol Sci.2017 Oct;38(10).
4. Morinaga K, Shimizu T.Diagnosing Bilateral Tarsal Tunnel Syndrome. m J Med.2017 Oct;130(10).
5. Gondring WH, Shields B: A touch pressure sensory assessment of the surgical treatment of the tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Surg 2011;17(4):266-269.
6. Pfeiffer WH, Cracchiolo A III: Clinical results after tarsal tunnel decompression. J Bone Joint Surg Am 1994;76(8):1222-1230.
7. Nagaoka M, Satou K: Tarsal tunnel syndrome caused by ganglia. J Bone Joint Surg Br 1999;81(4):607-610.