מאת ד"ר דניאל קייזמן, מומחה לרפואה פנימית ואונקולוגיה, מנהל היחידה לגידולי דרכי השתן במערך האונקולוגי במרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב). ד"ר קייזמן השתתף בדיונים והצבעות במסגרת הכנס 2024 APCCC.
מבוא
סרטן הערמונית הוא הגידול השכיח בקרב גברים בעולם המערבי. בעשורים האחרונים חלה התקדמות בהבנת מנגנונים מולקולריים הקשורים לסרטן הערמונית, והבנה זו הביאה להתפתחות משמעותית בפרדיגמה הטיפולית בשלב מתקדם של המחלה. ברם, עדיין נותרו שאלות לא פתורות רבות אודות הגישה הטיפולית המיטבית (1).
בכנס 2024 APCCCי(Advanced Prostate Cancer Consensus Conference) (2) שהתקיים לאחרונה בלוגאנו, שוויץ, השתתפו 120 מומחים מרחבי העולם, שדנו בנושאים אלו, ולאחר מכן הצביעו על 183 שאלות הקשורות לטיפול במחלה זו. הסכמה של ≥75% הוגדרה כקונצנזוס, ו-≥90% כקונצנזוס חזק.
תשובות אלו תפורסמנה בקרוב כמאמר, ותסייענה לקלינאים בקבלת החלטות, במיוחד במצבים בהם יש חסר במידע ברמת הוכחה גבוהה, או חילוקי דיעות.
סרטן ערמונית גרורתי
כ-20% (בקירוב) מחולי סרטן הערמונית יאובחנו עם גרורות במהלך מחלתם (מלכתחילה, או כחזרת מחלה לאחר טיפול בגידול ראשוני שאובחן בתחילה ללא גרורות) (1). הטיפול ההתחלתי בסרטן ערמונית גרורתי הינו טיפול הורמונלי מפחית טסטוסטרון (Androgen Deprivation Therapy - ADT). טיפול זה מביא לתגובה טובה ברוב המטופלים. ברם, בחלוף פרק זמן מסוים, רוב המטופלים יראו התקדמות מחלה למצב עמיד לרמת טסטוסטרון נמוכה, מצב המכונה סרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס (metastatic Castration Resistant Prostate Cancer - mCRPC). אפשרויות הטיפול בשלב זה של המחלה תלויות בטיפולים קודמים שנתנו לחולה, במצבו הכללי, מחלות רקע, ומאפייני הגידול (4). אפשרויות אלו כוללות טיפול הורמונלי מתקדם (abirateroneי(5) או enzalutomideי(5)), טיפול כימותרפי (taxoterי(5) ולאחר מכן cabazitaxelי(5)), טיפול ברדיוליגנדים (177Lu-PSMA617י(6) ורדיום 223י(7)), טיפול מכוון מטרה במעכבי PARP במטופלים עם שינוי גנומי מתאים בגידול (4).
הטיפול ב-177Lu-PSMA-617
לוטיציום 177 נפוץ בשימוש אונקולוגי. זהו איזוטופ של היסוד לוטיציום, המתפרק תוך פליטת קרינת בטא (אלקטרונים). PSMAי(Prostate Specific Membrane Antigen) הוא חלבון המבוטא ביתר על פני קרום התא של תאי גידול ערמונית. 177Lu-PSMA-617 הוא טיפול ב-mCRPC, המבוסס על רפואה מותאמת אישית, ובו איזוטופ רדיואקטיבי - לוטיציום 177 מחובר לליגנד לרצפטור PSMA על גבי התא הסרטני. בעקבות חיבור הליגנד לרצפטור PSMA, הקומפלקס עובר אינטרנליזציה לתוך תא הגידול המבטא רצפטורי PSMA ביתר, ושם הלוטיציום 177 מתפרק תוך פליטת קרינת בטא (אלקטרונים). קרינת הבטא פוגעת בד.נ.א של תאי הגידול וגורמת בו לשברים וכפועל יוצא למות תאי הגידול. טיפול ב-177Lu-PSMA-617 מביא להארכה משמעותית של הישרדות המטופלים*, משך הזמן ללא התקדמות מחלה*, שיפור בכאב ואיכות חיים*, והוא כרוך בפחות תופעות לוואי קשות בהשוואה לטיפול חלופי בכימותרפיה** (8-9). הטיפול ניתן תוך ורידית, אחת ל-6 שבועות, עד 6 מחזורי טיפול, ומאושר ע"י ה-FDA, ה-EMEA ומשרד הבריאות הישראלי לטיפול ב-mCRPC, לאחר טיפול הורמונלי מתקדם וטיפול כימותרפי taxoter, עם ביטוי חיובי של PSMA בבדיקת PET PSMAי(6).
הדיון בטיפול ב-177Lu-PSMA-617 בכנס 2024 APCCCי(2-3)
בכנס 2024 APCCC הדיון בטיפול ב-177Lu-PSMA-617 התמקד בעיקר בשלב המתן ברצף הטיפולי, בחירת המטופלים, ומעקב במהלך הטיפול.
מבחינת הרצף הטיפולי, בסרטן ערמונית גרורתי עמיד לסירוס, מטופלים רבים יטופלו תחילה בטיפול הורמונלי מתקדם (abirateroneי(5) או enzalutomideי(5)) וכימותרפיה טקסוטר. בהתקדמות מחלה לאחר טיפולים אלו, קיימת לעיתים הדילמה האם לטפל ברדיוליגנד לוטיציום PSMA או בטיפול כימותרפי cabazitaxelי(5).
בכנס 2024 APCCC, היתה הסכמה מובהקת להמלצה לטיפול בלוטיציום PSMA בגידול גרורתי עמיד לסירוס, לאחר טיפול הורמונלי מתקדם וטיפול כימותרפי taxoter, עם ביטוי PSMA בהדמיה, וללא שינוי גנומי מתאים למעכבי PARP. רוב המומחים (96%) בחרו בטיפול בלוטיציום PSMA, ורק 4% מהמומחים בחרו במצב זה בטיפול כימותרפי נוסף ב-cabazitaxelי(5).
לגבי מספר מחזורי הטיפול, התקבל קונצנזוס להשלמת 6 מחזורי טיפול במקרה בו לאחר 4 מחזורי טיפול, בבדיקת PET PSMA ממשיכה קליטת PSMA בגרורות (2-3).
סיכום
הטיפול ב-™PLUVICTOי(177Lu-PSMA-617) (6) הינו טיפול סטנדרטי ברמת הוכחה גבוהה ב-mCRPC. טיפול זה אושר בארצות הברית, אירופה וישראל, ונמצא בהנחיות הטיפול הבינלאומיות (4). בכנס 2024 APCCC הוסכם בקונצנזוס רחב הטיפול ב-177Lu-PSMA-617 ומספר מחזורי הטיפול. הטיפול הוגש לאישור סל הבריאות לשנת 2025, ואישור זה ירחיב משמעותית את אופק הטיפול בחולים אלו בישראל מצפון ועד דרום. כיום, ניתן לקבל את הטיפול במרכזים הרפואיים: איכילוב, שיבא, רמב"ם, הדסה והעמק במסגרת פרטית בלבד.
* From VISION Phase 3 trial8: Median follow up was 20.9 months; OS: median 15.3 vs. 11.3 months; HR for death, 0.62; (95% CI, 0.52 to 0.74; P<0.001); rPFS: median 8.7 vs. 3.4 months; HR for progression or death, 0.40; (99.2% CI, 0.29 to 0.57; P<0.001); Time to deterioration in BPI-SF pain intensity : median 14.3 vs. 2.9 months; HR, 0.45; (95% CI, 0.33 to 0.60; P<0.001); Time to deterioration in FACT-P total score: median 9.7 vs. 2.4 months; HR, 0.46; (95% CI, 0.35 to 0.61; P<0.001);
** From TheraP Phase 2 trial9: Fewer grade 3 and 4 AEs with [177Lu]Lu-PSMA-617 than cabazitaxel; Fatigue 4% vs. 5%, Pain 5% vs. 11%; Diarrhea 5% vs. 1%; Thrombocytopenia 0% vs. 11%; Anemia 8% vs. 8%; Neuropathy 1% vs. 0%; Hematuria 6% vs. 1%; Neutropenia 13% vs. 4%; Vomiting 2% vs. 1%; Leukopenia 1% vs. 1%.
AEs, adverse effects; ADT, androgen deprivation therapy, APCCC, Advanced Prostate Cancer Consensus Conference; ARPI, androgen receptor pathway inhibitors, CI, confidence interval; HR, hazard ratio; mCRPC, metastatic castration resistant prostate cancer, OS, Overall Survival; PARPi, poly ADP ribose polymerase inhibitors, rPFS, radiographic progression free survival; PSMA+, prostate specific membrane antigen positive
References:
1. Prostate Cancer Early Detection, Diagnosis, and Staging. The American Cancer Society. Last Revised: November 22, 2023. https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/detection-diagnosis-staging/detection.html
2. APCCC, Advanced Prostate Cancer Consensus Conference. 25-27 APR 2024
3. For summary of APCCC sessions, visit: 2024 Advanced Prostate Cancer Consensus Conference (APCCC) (urotoday.com)
4. NCCN Guidelines March 2024 prostate.pdf (nccn.org)
5. The Israeli Drug Registry, visit: מאגר התרופות (health.gov.il)
6. Pluvicto PI, The Israeli Drug Registry, visit: מאגר התרופות (health.gov.il)
7. Xofigo PI, The Israeli Drug Registry, visit: מאגר התרופות (health.gov.il)
8. Sartor O, et al. VISION trial. NEJM; June 2021.
9. Hofman, M. S; [177Lu] Lu-PSMA-617 versus cabazitaxel in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer (TheraP). Lancet 2021
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
תגובות אחרונות