סקירה 25.08.2024

הטיפול המולטי-דיסציפלינרי בסרטן ריאה: מאירים את הדרך

למי ניגשים כשיש חשש ואיך מתבצע האבחון? מתי צריך ניתוח ומתי בקרינה? האם חייבים כימותרפיה ומהם הטיפולים החדשים? ביקשנו מארבעה רופאים, פולמונולוג, אונקולוגית, כירורגית ומקרין, מארבעה בתי חולים מהגדולים בישראל, להציג את הצמתים במסעם של החולים בסרטן ריאה

סרטן הריאה. אילוסטרציה

הטיפול בסרטן ריאה בשנים האחרונות השתנה ללא היכר, בזכות הבנה טובה יותר של המחלה והתקדמות טכנולוגית אדירה שהתחוללה בשיטות הדמיה ובפרוצדורות טיפוליות. מילים חדשות נכנסו ללקסיקון של הרופאים המטפלים – הישרדות, הפוגה, ריפוי. "כשאני התחלתי את ההתמחות שלי ב-2007 היה אונקולוג אחד שטיפל בכל המחלות הממאירות", מספר ד"ר היתאם נסראללה, מנהל תחום קרינה לגידולי ריאה ובית החזה במרכז הרפואי רמב"ם. "בשנים ההן היו מטפלים בכל המחלות בכמה כימותרפיות וזהו. היום אי אפשר לטפל בחולה אונקולוגי בלי שיהיו מעורבים בה רופאים אחרים מדיסציפלינות אחרות".

ההתקדמות בתחומי הטיפול הביאה למעורבות כלל תחומי ההתמחות בטיפול בסרטן – בעיקר ע"י קיום ישיבות שבועיות, Tumor Board. "כל חולה מוצג בישיבה זו על ידי הרופא המטפל ובמהלכה אנחנו מתאימים לחולה את הטיפול הטוב ביותר עבורו", מסביר ד"ר נסראללה. "למעשה הייעוץ המשותף נעשה, מהרגע שבו חולה מאובחן ובכל פעם בה נדרשת קבלת החלטה נוספת על טיפול".

"יש כמובן משמעות לזמן, ואנחנו משתדלים לקצר תהליכים", מספרת פרופ' יעל רפאלי, מנהלת היחידה לכירורגיית חזה במרכז הרפואי סורוקה. "בעצם כל הקבוצה שעובדת על סרטן ריאה נמצאת בקשר יום־יומי שוטף. אין יום שאני לא מדברת עם הרופא ריאות ואין יום כמעט שאני לא מדברת עם האונקולוגית".

כשעולה החשד

גידול סרטני שמתחיל לשגשג בריאה של אדם איננו דבר מורגש. סימנים כמו שיעול מרובה, קוצר נשימה ולעיתים גם ליחה דמית יבואו לידי ביטוי בשלבים שבהם המחלה כבר מתקדמת. "החלק הארי של החולים יגיעו אלינו מרופאי המשפחה לאחר שבצילום חזה שנעשה בעקבות אותם תסמינים יעלה חשד", מספר פרופ' דוד שטרית, פולמונולוג ומנהל מחלקת ריאות בבית החולים מאיר. "המטופלים יגיעו עם CT חזה, ומשם יהיה עלינו להחליט כיצד להתקדם לאבחנה בדרך המהירה ביותר. כיום ישנה בדיקת סקר שנקראת CT בקרינה נמוכה, שמטרתה לאבחן סרטן ריאה בשלב מוקדם באוכלוסיה בסיכון, עוד לפני שהחלו הסימפטומים, ובכך להגדיל את סיכויי הצלחת הטיפול ואף את האפשרות לריפוי.

פרופ' רפאלי מספרת כי פעמים רבות מקרים מגיעים אליה בעקבות מחלות שמתגלות במקרה. יכול להיות חולה שהתבקש לבצע צילום חזה או CT מסיבה אחרת ובו נמצא איזה ממצא. כשעולה ממצא זה מגיע לרופא המשפחה, והוא ממשיך לעבד את המקרה ולרוב יבחר להפנות את המטופל להמשך בירור בדרך שתהיה הזמינה ביותר, כשלרוב התחנה הבאה תהיה פולמונולוג ".

"יש למעשה שתי משימות ברגע שמזהים ממצא", אומרת פרופ' רפאלי, "משימה אחת היא להגדיר מהו הממצא הזה, איך קוראים לו, האם הוא סרטני או לא סרטני, ואם כן איזה סוג. אם מצאנו שמדובר בממצא סרטני, יהיה עליינו לקבוע מהי דרגת החומרה של המחלה. אלו שני הנתונים הבסיסיים שאיתם מתקדמים.

שלב האבחון

"כשמטופל מגיע אליי אני מתחיל בתשאול מפורט: האם החולה מעשן, כמה זמן ומה כמות הסיגריות היומית או האם בהיסטוריה התעסוקתית נחשף לחומרים מזיקים, שכן לכל הדברים האלה יש השפעה על הסיכוי שמדובר בנגע ממאיר", מסביר פרופ' שטרית. "לזה מצרפים גם נתוני גיל וסיפור משפחתי, עוברים על  ההדמיות שהגיע איתן ולעיתים אף נפנה את המטופל לביצוע בדיקת תפקודי ריאות כדי לבחון מה היכולת הריאתית של החולה. מתוך המידע הזה יהיה עלינו להחליט מה תהיה הפרוצדורה האבחנתית של החולה".

המשך האבחון כולל שלוש בדיקות עיקריות ביופסיה, PetCT ו-MRI מח.

ד"ר הדס גנץ סורוצקי, אונקולוגית, רופאה בכירה במרכז לרפואת הסרטן במרכז הרפואי שיבא, תל השומר, מסבירה: "לפעמים, כבר בשלב שבו עולה חשד לממצא ריאתי, החולה ישלח לאבחון מהיר. מטופלים שמגיעים ליחידה לאבחון מהיר בשיבא עוברים את הבירור ההדמייתי המלא, הביופסיה, ההדמיות המתקדמות יותר כמו PetCT ו-MRI ראש, ומשם הם יגיעו לאונקולוג מומחה מיחידת הריאות".

ההחלטה הטיפולית

לאחר שנאספו התוצאות של כלל הבדיקות שנעשו, הן יעלו לדיון בישיבת ה-Tumor Board השבועית לצורך קבלת החלטה טיפולית. הטיפול בסרטן ריאה כולל בתוכו כשלוש אסטרטגיות טיפוליות עיקריות הנקבעות על פי שלב המחלה ומצב החולה, ובמקרים רבים משתלבות ותומכות זו בזו: ההליך הכירורגי, הטיפול הקרינתי והטיפול התרופתי. "בהחלטה האם לגשת להליך הכירורגי עלינו לשאול שתי שאלות: האם הגידול נתיח והאם החולה נתיח. גידול נתיח הוא גידול שעוד לא שלח גרורות לבלוטות מרוחקות או מקומות מרוחקים", מספרת פרופ' רפאלי. "במקרה כזה אבדוק את מצב החולה, האם הוא נתיח - האם יש מחלות רקע, מהו מצבו התפקודי ומה מצב תפקודי הריאות. לרוב, החולים שמגיעים אלינו לכירורגיה הם חולים מעשנים וייתכנו ברקע מחלות אחרות, ולכן חשוב לי לבדוק האם ישנה די רזרבה ריאתית כדי לבצע כריתה".

כ-60% עד 70% מהחולים בסרטן ריאה יגיעו בשלב כזה או אחר לטיפול קרינתי. "הטיפול הקרינתי הוא טיפול שבו על פי רוב נעשה שימוש בקרני גמא, במטרה לחסל או להקטין את הגידול", מספר ד"ר נסראללה. לקראת כל טיפול קרינתי יעבור המטופל בדיקת סימולציה באמצעות CT עם חומר ניגוד, כדי לדמות את טיפול הקרינה לפני ביצועו. תוצאות ה-CT מושוות לתוצאות בדיקת ה-PetCT ולאחר מכן מוגשת לפיזיקאי הרפואי להכנת תוכנית הקרינה. המטרה לייצר תוכנית שבה הגידול מקבל את מנת הקרינה האופטימלית מבלי לפגוע באזורים אחרים בגוף. התוכנית נבדקת כדי להבטיח שהיא יעילה ובטוחה.

במקרים שבהם נדרש טיפול תרופתי, אם כטיפול טרום ניתוח, טיפול משלים לניתוח או כשאין מקום לניתוח, הוא יינתן על ידי האונקולוג.ית, בין שמדובר בטיפולים כימותרפיים, ממוקדי מטרה או אימונולוגיים. "בנוסף נבחן בין היתר האם מתקיים מחקר קליני שעשוי להתאים למטופל והאם הוא בטוח עבורו, שכן זוהי תמיד אפשרות רצויה", מספרת ד"ר גנץ סורוסקי.

הטיפול בשלב המוקדם - נתיח

כאשר מדובר במחלה אשר התגלתה בשלבים המוקדמים, בהם הגידול עדין אינו מפושט וניתן לניתוח, מטרת הטיפול הינה הגדלת הסיכוי לריפוי. בשלב זה נכנסים שיקולים ואפשרויות טיפול שונות אשר עולות לדיון בישיבה. במידה ונקבע כי המטופל נמצא במצב תפקודי טוב הוא יכול להיות מועמד לעבור ניתוח כירורגי להסרת הגידול מהריאה. כאן הכירורג חזה, יחד עם הצוות הרב תחומי יחליט האם הגידול אכן נתיח ואם כן, איזה סוג ניתוח עליו לעבור. כמו כן יוחלט יחד עם כל הצוות הרב תחומי האם המטופל צריך לקבל גם טיפול תרופתי טרום ניתוחי או טיפול תרופתי משלים, משמר, לאחר הניתוח. כיום יש את היכולת לבדוק ברקמת גידול שנלקחה בזמן הניתוח האם יש בגידול  מאפיינים ספציפיים בהם אנו יכולים לטפל, זו בעצם הרפואה מותאמת אישית. עם ההתקדמות הגדולה בשנים האחרונות בחקר מחלות הסרטן, נוסף מגוון גדול יותר של טיפולים תרופתיים כגון אימונותרפייה וטיפולים מכווני מטרה, אשר הוכיחו הפחתה בסיכוי להישנות המחלה ובכך  טיפולים אלו מגדילים את הסיכוי לריפוי.

עד לפני כעשור ניתוחים אלו היו מורכבים ובוצעו באמצעות פתיחת חזה, הליך  ומלווים בהתאוששות ארוכה וכואבת. "היום כ-90% מהניתוחים הללו המבוצעים בישראל נעשים בשיטות זעיר־פולשניות הכוללות ניתוחי וידאו או ניתוחים רובוטיים באמצעות רובוט דה וינצ'י, מספרת פרופ' רפאלי. "עדיין מדובר בהליך מורכב מאחר הניתוח נעשה באזור כלי הדם של הריאה, ולכן יש צורך במיומנות גבוה מאוד מצד הכירורג. שיטות אלו שינו לחלוטין את התאוששות החולים לאחר הניתוח. אנחנו רואים כיום הרבה פחות סיבוכים, הרבה פחות כאב ואשפוזים שהתקצרו וחולים שמשתחררים הביתה ימים ספורים לאחר מכן. גם שיטת ההרדמה השתפרה והיכולת לשלוט בכאב לאחר הניתוח הביאו לכך שהניתוחים הללו נראים היום לגמרי אחרת", אומרת פרופ' רפאלי.

ישנם כאמור מקרים שבהם הגידול נתיח אך המטופל אינו כשיר לניתוח או אינו מעוניין לעבור ניתוח. "עד לפני כמה שנים לא הייתה חלופה טובה לניתוח שתספק את אותן תוצאות, עד שהגיע הטיפול הקרינתי הסטריאוטקטי: טיפול המספק קרינה במנה גבוהה וממוקדת למטרה עם ירידה חדה של המנה מעבר למטרה. כל זה כדי לחסל את הגידול ובו בזמן למנוע תופעות לוואי קשות", מספר ד"ר נסראללה. על פי ד"ר נסראללה, תוצאות הטיפול הקריניתי הסטריאוטקטי טובות מאוד ואף שוות לתוצאות הניתוח, ואף מאפשרות ריפוי בחלק מהמקרים.

מחלה מקומית – לא נתיחה

"במחלה מקומית לא נתיחה הטיפול המקובל הוא טיפול כימו-קרינתי. במקרים אלו לא מדובר בקרינה ממוקדת אלא בטיפול ממושך שניתן חמישה ימים בשבוע במשך כשישה עד שבעה שבועות במנות קטנות. המטרה היא לאפשר לרקמה הבריאה שסביב הגידול לתקן את הנזק מהקרינה, ובכך להביא ליותר נזק לגידול ופחות לרקמות הבריאות". כיום, כפי שמספר ד"ר נסראללה, החלו לטפל בחולים אלו בתום הטיפול הקרינתי בטיפול אימונותרפי משמר, מה שהגדיל את שיעור ההישרדות בקרב חולים אלו.

מחלה מפושטת

חולים שמאובחנים בשלב 4 (הגרורתי), יגיעו לאונקולוג או האונקולוגית ככל הנראה לאחר ימים מבלבלים מאוד, כשהם מוצפים במידע ומלאים בחששות באשר לעתיד לבוא. "כשמטופל מגיע אליי, חשוב לי להבין מה הוסבר לו עד כה ולהציג לו את הדברים בצורה ברורה. אני אעבור איתו על ההדמיות ואסביר לו על שלב המחלה. בשלב 4 המשמעות היא שיש גרורה, לפעמים גרורה בכבד, בעצמות, ואולי במוח. הרבה פעמים המטופלים שואלים אם יש מקום לניתוח, ועליי להסביר שבאופן עקרוני, וכמובן שיש מקרים יוצאים מהכלל, שלב 4 הוא שלב שבו המחלה איננה נתיחה", מספרת ד"ר גנץ־סורסקי, "אלא שכיום, שלב 4 הוא כן שלב שבו המחלה ניתנת לטיפול. נכון שלרוב לא מדובר בריפוי, אבל עם מגוון הטיפולים והמשלבים שיש בידינו אנחנו יכולים במקרים רבים להפוך את המחלה למחלה כרונית".

הדגימות שנלקחו עבור הביופסיה בשלבים מוקדמים יותר נשלחים בהמשך לאבחון מולקולרי מקיף, שמטרתו לבחון האם קיים שינוי גנומי שעבורו ישנו טיפול ממוקד מטרה. במקרים שבהם לא מאותר שינוי גנומי, תיבדק נוכחות לחלבון PDL1, שעשויה להצביע על טיפול אפשרי באימונותרפיה. "אחרי שאנחנו מקבלים את התשובות אנחנו נחליט על טיפול, ובאופן כללי נבחר אחת מבין שלוש קבוצות טיפול עיקריות: טיפולים כימותרפיים, טיפולים מכווני מטרה וטיפולים באימונותרפיה ובנוגדנים", מסבירה ד"ר גנץ־סורסקי.

גם הטיפול הקרינתי מאפשר בשלבים אלו להקל על החולה. "אם חולה סובל מגרורה בעצם, והכאב מונע ממנו ללכת, הטיפול הקרינתי יכול להקטין את הגרורה ולהחזיר לחולה את יכולת ההליכה", מספר ד"ר נסראללה.

"בשנים האחרונות אני רואה כיצד עוד ועוד אנשים עם מחלה גרורתית מגיבים מצוין לטיפולים. ואפילו ישנם כאלה שמחלתם נעלמת", מוסיפה ד"ר גנץ סורוסקי. "כמובן שמדובר באחוזים בודדים והרוב לא יגיעו לריפוי, אבל אנחנו כן יכולים להאריך כיום חיים באופן משמעותי. בימינו סרטן ריאה היא מחלה שאפשר להפוך למחלה כרונית עם איכות חיים טובה, וחשוב לשמור על אופטימיות ולהתקדם לאורך המסע".

מוגש מטעם חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ

נושאים קשורים:  סקירה,  סרטן ריאות,  אימונותרפיה
מאמרים נוספים שיעניינו אותך